药品医疗事故案例分析
用药原则性错误，多是由于医务人员的医学基础知识差，医疗技术水平低造成的。主要表现为胡乱用药，不懂药理和药性。有的是一知半解，不查对资料，还不向别人请教。
例如：
对闭角性青光眼患者的治疗错用散瞳剂、血管扩张剂而造成青光眼的急性发作，引起失明等严重后果;
妇产科接产时，急于求成，在宫口未开全时，使用麦角新碱注射液，造成子宫破裂，母子双亡的严重后果;
前列腺癌病人错用雄激素治疗，导致尿闭，病情恶化;
高血压患者错给麻黄碱、肾上腺素及血管强收缩剂，而导致脑血管破裂;
呼吸功能衰竭者，错用吗啡等强镇静剂，造成呼吸停止;
有血栓形成或有栓塞性血管疾病倾向的患者，使用大量的止血药，特别是6-氨基乙酸静脉用药后，造成心、脑重要脏器的栓塞等严重后果;
出血性倾向或有出血性疾病的患者，错用大量抗凝剂，如枸酸钠、肝素、双香豆素等药物，导致大量出血;
肾性水肿，肾功能减退者，错用汞剂利尿，引起急性肾功能衰竭等严重后果等等。
案例1
患者,男,右乳晕下有2×2cm2片状组织增厚，诊断“性乳腺发育症”。某住院医师用药治疗时，错用与病情相反的雌性激素(乙烯雌酚)一个月之久。患者病情加重，右乳晕片状组织增厚到6×6cm2，乳头增大、乳晕区变黑，异常痛苦。自认为患了乳腺癌，精神负担严重。后经专科医师会诊，发现用药原则错误，改用雄激素等治疗措施，两周后基本痊愈。
二、用药剂量过失
1、用药剂量过大，用药时间过久，使病人发生药物毒性反应、中毒死亡等不良后果。
用药剂量过大常见于儿科，儿童的用药是根据体重按比例用药的，有的医师嫌麻烦或盲目将成人剂量用于儿童。
某四个月幼儿患支气管炎，某医生将2ml氨茶碱一次肌注，造成患儿心功能紊乱致死。
某儿童医院药房付药时，错看处方，将大于10倍的药付给患者。幸亏核查处方时发现，将错发出的药物追回，避免了一起严重的医疗事故。
某护士将大于正常治疗量数倍的胰岛素注入糖尿病患者静脉内，造成不可逆性休克，经抢救无效死亡。
2、不按规则用药
使用某种有毒或有副作用的药物时间过久，造成不良后果。如长期使用链霉素引起的中毒性神经性耳聋;长期使用庆大霉素引起的是肾功能的障碍，造成的血尿;强心药物使用过量引起的中毒症状及心跳骤停等。
3、不按规定用药
用药剂量过小，不能达到治疗效果，延误病情，造成不良后果。如心力衰竭病人，不给饱和量用药，不能纠正心力衰竭，延误治疗。
4、激素类药物的使用
特别是已经长期使用者，想停用该药时不要骤然停药，要逐渐减少用药剂量，直到终止。需要更换其它激素时，也应遵循逐渐减量和逐渐增加到治疗量为止的方法。
三、误用药物过失
将毒药、毒品及非药品当作治疗用药，发生恶性医疗事故。
案例2
某公社卫生院医务人员误把盐水瓶内的煤油，当作葡萄糖注入患者静脉，患者死亡;
某护士误把自来水输入患者体内;
某妇产科护士，三天连续两次把清洗马桶用的硝酸钠当作氯化钠给病人灌肠，造成二人死亡的恶性医疗事故。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，口服0.5克即可中毒致死。亚硝酸盐离子进人体内，很快透过红细胞膜，使低铁血红蛋白转化成高铁血红蛋白，失去红细胞的携带氧气的功能，使重要脏器陷入严重缺氧状态，特别是脑组织、心肌的急性供氧障碍、呼吸中枢麻痹，可导致立即窒息死亡。死亡时间一般在30分钟以内，无法抢救。
某放射科，进行消化道造影，误将氯化钡当成硫酸钡让被检查者吞服，造成死亡。
钡餐造影剂是不溶于水的硫酸钡，因其不在体内溶解，所以也不被机体吸收，一般没有毒性。而同是钡盐的氯化钡、硝酸钡、碳酸钡、硫化钡等皆溶于水，易被吸收，以离子形式进入血液，引起骨骼肌、平滑肌、心肌等组织过度兴奋。严重时出现室颤、心机麻痹;微细小动脉的痉挛性收缩，血压急骤升高;胃肠平滑肌肉蠕动增加，恶心呕吐、腹泻等;骨骼肌兴奋引起抽搐，最后导致麻痹性瘫痪，呼吸肌麻痹而死亡。
某药剂师，将处方中的外文药名山道年(Santoniunm)误看成士的宁(Strychninum)，把大于治疗量三倍的士的宁付给患者一次口服，造成严重后果。
四、药物过敏反应的过失
对可能会发生过敏反应的药物，如青霉素、破伤风抗毒素、细胞色素丙及其他生物制剂等，医务人员均普遍予以重视，但对于像磺胺类、鲁米那等药物的过敏史，易被忽略。
有时因做青霉素的过敏试验(标准浓度)也会发生由过敏引起的不良后果，这种情况，只要验明皮试液的浓度符合标准，即使是发生死亡事件，也是一种医疗意外，医护人员是没有直接责任的。
案例3
某卫生院，在为一位双眼急性结膜炎的患者治疗时，医师出于好心，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，意思是不收费了，想为患者省几个钱。结果点眼后即发生过敏反应，引起过敏性休克死亡。
某医师，为一患者手术后用药抗感染使用磺胺药，忘记了患者的过敏史叙述，病历上又无清楚记录，结果使患者造成全身性剥脱性皮炎，内脏也有相应过敏反应，伤口部位大量液体渗出，伤口长期未愈，给患者造成了极大的痛苦。
比较有争论的普鲁卡因等麻醉药的过敏反应问题，目前尚无完全统一的看法，对这类药物的高敏问题属医疗意外并发症，即使用药过敏，发生了不良后果，医护人员也没有责任。但是，专业人员应提高警惕，熟练掌握急救手段，遇过敏时，迅速进行抢救。如果在条件允许的情况下，不准备任何抢救设备，麻痹大意，延误抢救时机致死者，则应当追究失职责任。
五、使用过期失效药品的过失。
使用过期失效的药品，多数是考虑医院的经济不受损失，或者药房人员失职行为造成的。只要发生对患者的不良后果，无论是出于何种动机，都要对后果承担责任。
六、使用麻醉剂的过失
麻醉剂是指能使用成瘾的毒性药品，使用得当可以止痛，使用不当就会发生瘾癖，危害患者。有的医务人员乱开处方，伪造麻醉药品使用卡片，违反麻醉药品使用规定，一旦造成不良后果，肇事者要依照国家法律承担责任。
某县医院工作人员，利用职权，挪用公款，用复方樟脑酊、复方氨茶硷、阿片酊等煎制鸦片烟，高价出卖毒品，每两获取暴利四百多元。经查获归案，被依法严惩，判处有期徒刑15年。
还有一名医务人员，利用医师的职权，自开自用，给别人开自己用等手段，长期吸食毒品成瘾，最后竟偷盗医院成瓶麻醉药品，被查获后，也受到了应有的惩罚。
还有医务人员，丧失工作原则，以讨好病人家属，或为个人某种利益，不按医疗原则办事，私开麻醉药物，致病人病情加重，离不开麻醉药，性格变得异常粗暴，对疾病丧失治疗信心，过度依赖麻醉药，致使亲属不惜任何代价，千方百计四处寻找麻醉药，甚至造成患者自杀等严重不良后果。
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